在宅看護に向けて。宮城県で患者家族とケアマネの連携体制強化へ
宮城県気仙沼市民病院では、入院患者の退院後、ケアプランを明確にするため、患者家族とケアマネージャーが事前協議して連携体制を強化出来るように手引書を作成しました。その気になる手引書とは一体どんなものでしょうか?

在宅看護の手引きとは

在宅看護に向けて。宮城県で患者家族とケアマネの連携体制強化へについてのイラスト 入院患者が退院し在宅看護となるにあたっての不安は、退院後の在宅看護における生活や介護、医療機関との連絡方法など多岐にわたります。その不安軽減を目的とし、ケアマネージャーとの今後の介護の方針などの退院支援に役立つように作成されるものです。これによって退院までの行程が家族にもわかりやすくなり、在宅になった際の連携がスムースに運ばれるといえるでしょう。また、退院後に予測される患者の状況の理解ができ、受けられるサービスの把握などが可能となります。

気仙沼市の手引書の特徴

気仙沼市民病院が今回取り入れた手引書には、退院に向けたケアマネージャーと病院側と患者家族が事前協議する時期及び内容を明確にされています。介護方針などの事前協議により連携体制がよりしっかりとしたものになり、患者家族の介護への理解と、退院後在宅看護になった際の不安が軽減されます。内容は、5つの様式になっています。そこには明確化された業務内容が「ケアマネジャー」「患者家族」「市地域包括支援センター」などごとに規定されます。
また、退院前に行われるカンファレンスにおいて退院後のケアプランの提示もはっきりとしました。新たに「看護連絡表」で退院時の患者の状況を病院側からケアマネージャーに明確に伝達することにより入院中の患者の生活状態を的確に伝達できるものとなっています。

現状の欠陥

今までの宮城県内の病院では、退院の際に病院側とケアマネージャーは口頭でのやり取りが主で、キチンとしたケアプランも事前協議も行われなかったため、退院後の患者やご家族の不安は相当のものだったかと想像できます。どんなサービスが利用でき、どこに連絡すればいいのかわからず、また病院での生活状態の把握もしっかり出来ないで退院を向かえ、今後の生活に不安があったのでしょう。医療側では人手不足でなかなかそこまでは行えない事情もあったと思われます。

まとめ

今回の宮城県気仙沼市民病院の明確な手引書及び看護連絡表は、患者ご家族の不安を少しでも払拭できるツールとなりました、ケアマネージャーのケアプラン作成においてもとてもよいシステムだと思います。手引書が出来たことにより、それに従い人材不足に頭を痛めている病院側もスムーズな対処が可能になるでしょう。その結果、退院で心配事が多い患者ご家族にとってもすごく助かるシステムではないでしょうか。今後もこのようなシステムが増えていくことを期待したいと思います。


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