在宅介護で連携へ!多職種で高齢患者をサポート
退院後の高齢者への在宅介護がスムーズに行われるために、病院側と在宅支援が情報を共有してワーキング・グループ(特定の作業のために集められた集団)を立ち上げることとなりました。

高齢者の望み

在宅介護で連携へ!多職種で高齢患者をサポートについてのイラスト 今までも、色々なアンケートを高齢者の方に行っています。その中で「人生の最期を迎えるときに過ごしたい場所は?」 という問いに一番多いのは、やはり「住み慣れた自宅」と答えられる方が過半数以上となっています。
しかし現実には、多くの方が病院で亡くなっていらっしゃいます。
政府としては「地域包括ケアシステム」を打ち立て、住み慣れた地域で、 人生の最期まで自分らしい暮らしを続けることができるようにとさまざまな取り組みを行っています。

退院後のケアとカンファレンス

怪我や病気で入院される高齢者の方はたくさんいらっしゃいます。 そして、ほとんどの場合は90日で退院となります。退院後自宅へ帰られた場合、入院中の自分の状況やその後のケアなどが分かっていないと、悪化させてしまい問題が起こってきます。その上入院前と違い、高齢者が介護を必要な状態になる場合も多くあります。病院内での様子が明確に把握できないまま自宅介護となると、介護者にとってはとても理解不能な場合もあります。その対策として横須賀市は入院中の高齢者の様子が分かるように「退院前カンファレンスシート」を制作しています。
そこには入院中のケア、食事排泄、入浴、薬についてなど細かな事柄があり、会議の際に連絡もれが無いように配慮されています。これは ケアマネージャーが高齢者のことを熟知し、今後の介護方針を立てる際の指針となるものです。ただし、このカンファレンス自体の義務付けはなされていません。

横須賀市の取り組み

現在横須賀市においては「退院前カンファレンスシート」が活用されています。 そのカンファレンスでケアマネージャーは患者(高齢者)が自宅に帰った際の、医療・食事・入浴そして認知状態や精神状態などの把握をし、在宅の際の ケアプラン作成に役立てています。ケアプランは、介護を必要としている高齢者にとって、より最適な物でなくて はなりません。しかしカンファレンス自体が義務化されていないため、在宅療養支援スタッフが掌握できない 事柄も起こっていました。
診療については、横須賀市には現在24時間在宅患者に支援可能な診療所が40ヶ所強あります。今後その数を増やせるようにし ていく予定です。また「在宅医療の医師だけに任せるのでなく、看護師やヘルパー、リハビリ職なども含め、 多職種がチームとして支える環境を整えるのが大切になる」と認識しています。

まとめ

高齢者にとって、医療と介護は必要不可欠でありその両方の意思疎通がもっとも重要です。
そのためには相互の意見交換の場がより重要な意義を持っています。
医師や看護師、ヘルパーなどの連携がワーキンググループとなり 連携することが望ましい姿と思われます。


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